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         藥物安全 
        

        
        

          

        
        

        
        

      
        

    
        

    
        

      
      
       



        

        
  
  
        
    
        
      
        
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        * 姓名：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        * 性別：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        * 年齡：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        過敏史：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        * 用藥原因：
        		
      
      
    
        
  
        
  
  
        不良反應情況
        
    
    
        
      
    
        
    
        
      
        * 懷疑藥品名稱：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        * 產品批號：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        用法用量：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        不良反應發生日期：
        		
      
      
    
        
    
        
      
        * 不良反應癥狀：
        		
      
      
    
        
  
        
  
        
    
        
      
        處理措施：
        		
      
      
    
        
  
        
  
        
    
        
      
        患者恢復情況：
        		
      
      
    
        
  
        
  
        
    
      
        
        驗證碼：
        
    	
      
        
            
  
        
  
  
        
    
        
      
        		
      
    
        
  
        

        

        
      
      
      
      
      
      
      

    
        

  
        

  


        


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